OBRAS SOCIALES. Menor que padece autismo.

OBRAS SOCIALES. Menor que padece autismo. FALTA O RETICENCIA DE COBERTURA DE PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD. Infracciones tipificadas en el art. 42 incs. a), c) y d) de la Ley 23.661 y el art. 3 incs. k), n) y o) de la Resolución 1379/10-S.S.Salud. FALTA DE RESPUESTA A INTIMACIONES CURSADAS POR LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Insuficiencia de la documentación acompañada. Falta de prueba de que la beneficiaria hubiera recibido las prestaciones solicitadas. CUANTIFICACIÓN DE LA MULTA. Falta grave. Concurso de infracciones. Confirmación

“OSECAC S Salud c/M° Salud - SSSALUD – Resol. 51/10 (EXPTE 144978/08)” – CNACAF – 21/10/2011

“…La información acompañada por OSECAC (…) y ante los requerimientos (…) -mediante la cual pretende deslindar su responsabilidad- no resulta suficiente para acreditar que hubiera realizado en forma oportuna la cobertura requerida por el beneficiario en los términos de la Resolución SS SALUD N° 475/09. Es decir, la obra social acompañó una constancia donde informa que su parte se hace cargo de los gastos del tratamiento (acompañado por las respectivas autorizaciones), pero pese a las reiteradas intimaciones efectuadas por el organismo de control (más allá de la referida en la Resolución SS SALUD N° 475/02), la obra social nunca acreditó de forma fehaciente que la denunciante ya había recibido la prestación solicitada. Para ello, era necesaria "documentación fehaciente, y sin condicionamiento alguno" donde constara la conformidad de la beneficiaria con lo entregado, o alguna constancia que certificara el efectivo cumplimiento de la prestación.”

“Aún si se considerara suficiente tal Información -brindada en forma tardía-, el prolongado lapso de tiempo que demoró la obra social en autorizar la cobertura médico-asistencial al hijo de la beneficiaria (la primera denuncia fue el 3 de septiembre de 2008 y la respuesta de OSECAC el 9 de junio de 2009), permite tener por configurada la falta grave tipificada en el inciso k) de la Resolución SS SALUD N° 1379/2010 en cuanto sanciona la reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas por discapacidad. Cabe advertir que el presupuesto presentado por la denunciante ante la obra social data del 1º de marzo de 2008, y que, en la mejor de las hipótesis -en caso de que se considerara la respuesta finalmente brindada por dicha entidad (…), la situación habría sido atendida recién en junio de 2009.”

“Atento a estas irregularidades en el accionar de la obra social con respecto al tratamiento, de un niño con discapacidad (específicamente contemplado en la Ley N° 24.901), corresponde declarar ajustada a derecho la imputación de las faltas tipificadas en el artículo 42 incisos a), c) y d) de la Ley N° 23.661.”

“Respecto de la impugnación de la cuantía de la multa, es dable señalar que en el caso de autos, se encuadró la conducta de la referida obra social en los tipos infraccionales previstos por el artículo 3º incisos k), n) y o) de la Resolución SS SALUD N° 1379/2010 -anteriormente mencionados- y en el artículo 42 de la Ley N° 23.661. Cabe reiterar que el inciso k) de la resolución referida califica como falta grave a la falta o reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas por discapacidad.”

“… En atención a la existencia de un concurso de infracciones y teniendo en cuenta la existencia de antecedentes infraccionales, no se observan motivos que permitan suponer un exceso en la graduación de la sanción.”

Citar: elDial.com - AA72C3

Publicado el 01/02/2012

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